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Rapport sur l'enquête d'intérêt public concernant une plainte déposée par le président au sujet du décès de M. Robert Dziekanski qui était sous la garde de la GRC


Annexe P – Conduite des membres de la GRC à la lumière de la politique sur les armes à impulsions

Le tableau qui suit fait état de la conduite des membres qui sont intervenus, en comparaison avec la politique en vigueur à ce moment-là (octobre 2007).

Conduite Politique
   
Le gendarme Millington a effectué un test d'étincèles au début de son quart de travail. Le MO 17.7.2.2.2 ne précise pas qu'un test d'étincelles doit être effectué. Toutefois, il indique qu'il s'agit de la seule façon d'évaluer la fonctionnalité de l'AI. Le rapport sur les données téléchargées montre qu'un test d'étincelles a été fait.
 
Le gendarme Millington a utilisé le TaserMD X26E. Le MO 17.7.1.1 approuve le TaserMD M26 (modèle 4400) et le TaserMD X26E.
Le gendarme Millington avait l'accréditation nécessaire pour utiliser une arme à impulsions. Accréditation requise en vertu du MO 17.7.1.3.
 
Quatre membres ont répondu à une plainte au sujet d'un homme au comportement agité. Conforme au MO 17.7.3.2.4.1.2.
 
Les membres présents ont omis de recueillir des renseignements et ont mal évalué le risque. Non conforme au modèle CAPRA.
Le gendarme Millington a utilisé l'AI. Utilisation conforme à la définition du MO 17.7.2.4.
Seul le gendarme Millington a utilisé l'AI. Conforme au MO 17.7.3.2.4.1.3.
Le gendarme Rundel croyait qu'un délire agité était peut-être un facteur aggravant chez M. Dziekanski. D'autres gendarmes peuvent avoir envisagé cette éventualité, mais ne l'ont pas mentionné dans leurs déclarations. Le délire agité est défini dans le MO 17.7.2.7. Voir le MO 17.7.3.2 concernant les enjeux touchant le délire agité.
 
La mise en garde relative à l'AI n'a pas été lancée. Non conforme au MO 17.7.3.1.2.
Le gendarme Millington a utilisé l'AI à l'endroit de M. Dziekanski. Le gendarme Millington a dit que M. Dziekanski était en sueur, paranoïaque, sous l'influence d'une substance quelconque, mais n'a pas utilisé les termes « délire agité ». Les déclarations des membres qui ont pris part à l'intervention indiquent qu'ils ont envisagé d'autres solutions de recours à la force. La déclaration de Millington correspond aux exemples de délire agité du MIGI. Voir le MO 17.7.2.7.1.
 
Le gendarme Millington a tout d'abord utilisé l'AI en mode sonde avant de l'utiliser en mode paralysant. Conforme au MO 17.7.3.2.3.
 
L'AI a utilisé de façon répétée. Non conforme au MO 17.7.3.1.3 – L'utilisation répétée ou continue de l'AI peut être dangereuse pour le sujet. L'AI ne devrait pas être utilisée de façon répétée, sauf si les circonstances l'exigent.
 
Les membres n'ont pas tenté de maîtriser M. Dziekanski durant la première utilisation de l'AI en mode sonde. Non conforme au MO 17.7.3.1.4 – sauf si les circonstances l'exigent, les membres doivent tout mettre en œuvre pour maîtriser la personne le plus tôt possible après l'utilisation de l'AI en mode sonde.
 
Les services médicaux d'urgence n'étaient pas sur les lieux au moment de l'intervention par les membres. Les membres n'avaient pas prévu qu'il faudrait une intervention médicale. Conforme au MO 17.7.3.2.4.
 
Les SMU ont été appelés quelques secondes après que M. Dziekanski ait perdu conscience. Conforme au MO 17.7.3.2.4.1.7.
 
Les SMU ont signalé un code 3 lorsque M. Dziekanski a perdu conscience et qu'il est devenu cyanosé. Conforme au MO 17.7.3.2.4.1.7.
 
Les membres ont immobilisé les bras et les jambes de M. Dziekanski durant l'utilisation de l'AI et lorsqu'ils ont tenté de le maîtriser. Conforme au MO 17.7.3.2.4.1.4.
 
M. Dziekanski, qui était couché sur le vendre, a été placé dans une position semblable à la position de récupération après avoir été maîtrisé, mais il est demeuré menotté. En partie conforme au MO 17.7.3.2.4.1.6.
 
Bien que les SMU aient été appelés, les membres n'ont pas adéquatement surveillé les signes vitaux de M. Dziekanski ni reconnu le degré de détresse de celui-ci. Il est demeuré menotté. Non conforme au MO 17.7.5.2.
 
L'incident n'a pas été bien consigné dans les notes. Non conforme au MO 25.2.2.1.
 
Le gendarme Millington a présenté un rapport sur l'utilisation d'une arme à impulsions (formulaire 3996) après avoir terminé son quart de travail la nuit de l'incident. Le fait de remplir le document est conforme au MO 17.7.6.1.3. Le contenu du formulaire 3996 ne correspond pratiquement pas aux éléments de preuve que contient la l'enregistrement vidéo.
Les données ont été téléchargées de l'AI après l'incident à l'aéroport international de Vancouver. Mentionné dans le MO 17.7.2.8.
 

Il semble que, en général, la politique normative ait été respectée. Dans les cas où on n'a pas observé la politique, c'était principalement des éléments pour lesquels les membres devaient juger la situation avant de prendre une décision (pouvoir discrétionnaire). De plus, les membres ne semblent pas vraiment comprendre la nature de l'AI qui est véritablement une arme.

Rapport sur l'utilisation d'une arme à impulsions – gendarme Millington

Le gendarme Millington a présenté un rapport sur l'utilisation d'une arme à impulsions (comme mentionné dans le tableau ci-dessus) conformément à la politique de la GRC. Le rapport (formulaire 3996) comportait un certain nombre d'omissions et d'erreurs, ce qui est préoccupant, notamment les points suivants :

  1. Le gendarme Millington et les autres gendarmes ont expliqué qu'ils s'étaient sentis menacés par M. Dziekanski parce que celui-ci avait saisi une agrafeuse et qu'ils craignaient qu'il l'utilise comme arme. Toutefois, dans son rapport sur l'utilisation d'une arme à impulsions, le gendarme Millington ne mentionne pas le fait que M. Dziekanski était armé. La case Armes portées par le sujet ou facilement accessibles a été laissée vide. L'agrafeuse est toutefois mentionnée dans le sommaire de l'incident.
  2. Bien que le modèle d'AI utilisé par le gendarme Millington soit indiqué (TaserMD X26), le numéro de série de l'arme ne figure pas sur le document. Le numéro de série a été consigné ailleurs, notamment dans le rapport sur les éléments de preuve de l'enquête. Toutefois, le fait que le gendarme Millington n'a pas inscrit le numéro de série est une faute importante puisque, sans ce numéro, il est impossible de retrouver l'arme précise utilisée pour s'assurer que le bon appareil a été mis à l'essai au chapitre des propriétés opérationnelles et des paramètres de courant électrique produits.
  3. La description de l'incident fourni par le gendarme Millington ne correspond pas à l'enregistrement vidéo de l'incident tourné par M. Pritchard. Dans son rapport, le gendarme Millington a indiqué que :

    Lorsque les membres se sont rapprochés de l'homme, celui-ci a reculé. L'homme a ensuite délibérément fait tomber des articles d'un bureau près de lui et a saisi une agrafeuse. L'homme a fait des mouvements désespérés avec ses bras en dirigeant l'agrafeuse vers les membres. Le gendarme MILLINGTON a retiré l'AI de son étui et l'a pointée vers l'homme. L'homme n'a pas eu peur en voyant l'AI. L'homme a levé la main qui tenait l'agrafeuse et a levé l'autre poing. L'homme s'est ensuite approché de façon agressive des membres qui se trouvaient sur les lieux. Le gendarme MILLINGTON a constaté que le comportement de l'homme était passé de réfractaire à combatif et a utilisé l'AI. L'AI a été utilisée pendant cinq secondes complètes, et l'homme a alors cessé de bouger. Une fois que le cycle a été terminé, il a recommencé à marcher vers les membres en levant les bras. Le gendarme MILLINGTON a utilisé l'AI une deuxième fois, après quoi les membres ont été en mesure de faire allonger l'homme sur le sol. À ce moment-là, l'homme se débattait toujours, et le gendarme MILLINGTON a utilisé l'AI une nouvelle fois. Toutefois, l'impulsion électrique de l'AI était audible, ce qui indique qu'au moins une des sondes n'était pas fixée. Le gendarme MILLINGTON a retiré la cartouche de l'AI et a utilisé le mode paralysant sur le deltoïde postérieur de l'homme (haut du dos). Les membres ont alors été en mesure de maîtriser l'homme et de le menotter.

La vidéo de M. Pritchard confirme les allégations du gendarme selon lesquelles M. Dziekanski a reculé et s'est éloigné des membres après leur arrivée. Toutefois, l'enregistrement vidéo n'appuie pas l'explication fournie par le gendarme Millington pour justifier le fait qu'il a dégainé l'AI; le gendarme Millington a déclaré que M. Dziekanski avait fait des mouvements désespérés avec ses bras en dirigeant l'agrafeuse vers les membres, que M. Dziekanski avait levé la main qui tenait l'agrafeuse et avait levé l'autre poing, ou que M Dziekanski s'était ensuite approché de façon agressive des membres qui se trouvaient sur les lieux. La bande vidéo montre clairement que lorsque le gendarme Millington a utilisé l'AI pour la première fois, M. Dziekanski se trouvait près d'un comptoir et avait les bras le long du corps.

Puisque l'agrafeuse est clairement visible dans la main droite de M. Dziekanski après que celui-ci a été touché par les sondes de l'AI, il est probable que M. Dziekanski avait effectivement saisi l'agrafeuse lorsqu'il s'est approché du comptoir. Toutefois, puisque ses mains n'étaient pas visibles dans la vidéo, on ne peut savoir exactement à quel moment il l'a fait.

4. Le gendarme Millington a indiqué ce qui suit dans la formulaire 3996 :

Le gendarme MILLINGTON a retiré l'AI de son étui et l'a pointée vers l'homme. L'homme n'a pas eu peur en voyant l'AI.

La vidéo de M. Pritchard donne à penser qu'après le déploiement des membres autour de M. Dziekanski (alors que, semble-t-il, le gendarme Millington retirait l'AI de son étui) et avant l'utilisation de l'AI, M. Dziekanski a regardé le gendarme Millington (à l'extrême gauche de M. Dziekanski) pendant tout au plus une seconde, juste au moment où l'AI a été utilisée. Selon moi, M. Dziekanski n'a pas eu le temps de ressentir de la crainte ou quelque autre émotion avant l'utilisation de l'AI.

Je n'accepte aucune des versions des événements présentées par les membres en cause, puisque j'ai remarqué trop d'écart entre le détail et l'exactitude des souvenirs des membres d'une part et les éléments de preuve vidéo d'autre part.

Tous les éléments de preuve mentionnés précédemment ont été examinés et confirmés par les données probantes fournies aux audiences de la Commission Braidwood, par les membres qui ont participé à l'intervention.