Rapport sur l'enquête d'intérêt public concernant une plainte déposée par le président au sujet du décès de M. Robert Dziekanski qui était sous la garde de la GRC

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Annexe Y – Résumé des conclusions et des recommandations

Conclusions

1. Conclusion
   Les membres de la GRC ayant participé à l'arrestation de M. Dziekanski agissaient dans le cadre légal de leurs fonctions respectives et en vertu de l'autorisation légale appropriée.
2. Conclusion
   À la lumière des renseignements dont disposaient les membres de la GRC qui sont intervenus au cours de l'incident en cause, la décision de s'approcher de M. Dziekanski afin de donner suite aux plaintes n'était pas déraisonnable. Un voyageur ou un employé à l'aéroport international de Vancouver aurait pu, à tout moment, se retrouver face à M. Dziekanski. Comme le montrent les multiples appels au service 911, il incombait aux membres de la GRC de garantir un milieu sûr pour le public et les employés utilisant les installations de l'aéroport et de mettre fin au dérangement causé par M. Dziekanski.
3. Conclusion
   Pour que l'intervention auprès de M. Dziekanski soit faite selon une approche coordonnée, le caporal Robinson aurait dû prendre le contrôle et diriger les autres membres afin que chacun soit au courant de l'intervention projetée et que chacun communique avec les autres pendant le déroulement des événements.
4. Conclusion
   Avant d'utiliser l'AI, le gendarme Millington aurait dû lancer l'avertissement requis à M. Dziekanski, la mise en garde, comme l'exige la politique de la GRC, et ce, même si M. Dziekanski semblait ne pas comprendre l'anglais.
5. Conclusion
   Comme les membres présents de la GRC n'ont pas tenté, de façon valable, de communiquer avec M. Dziekanski afin de clarifier les renseignements relatifs à la situation de ce dernier ou de communiquer entre eux, l'utilisation de l'AI par le gendarme Millington était prématurée et inappropriée dans les circonstances.
6. Conclusion
   Le gendarme Millington a utilisé l'AI à de multiples reprises contre M. Dziekanski alors qu'il ne savait pas si ces utilisations ultérieures étaient nécessaires pour maîtriser M. Dziekanski.
7. Conclusion
   L'utilisation répétée de l'AI contre M. Dziekanski tandis qu'aucun effort important n'a été déployé pour déterminer l'effet de l'arme sur M. Dziekanski était une utilisation inappropriée de l'AI.
8. Conclusion
   Le caporal Robinson n'a pas surveillé adéquatement la respiration et le rythme cardiaque de M. Dziekanski.
9. Conclusion
   Le caporal Robinson ne connaissant pas les compétences en secourisme de M. Enchelmaier, il n'aurait pas dû l'autoriser à prodiguer les premiers soins ou à surveiller activement l'état de M. Dziekanski. Les membres de la GRC auraient dû se charger eux-mêmes de cette tâche. Le caporal Robinson n'a donc pas prodigué les soins médicaux adéquats à M. Dziekanski.
10. Conclusion
    On aurait dû enlever les menottes à M. Dziekanski lorsque les membres ont reconnu qu'il était inconscient et en détresse et qu'il ne représentait pas une menace immédiate pour les membres. À tout le moins, on aurait dû les enlever immédiatement dès la première demande du personnel médical.
11. Conclusion
    Le défaut du caporal Robinson de prendre les commandes sur les lieux, de communiquer avec les membres plus jeunes et inexpérimentés et de leur donner des ordres a eu des répercussions négatives sur l'interaction avec M. Dziekanski.
12. Conclusion
    Je n'admets pas l'exactitude des versions des événements présentées par les membres en cause parce que j'estime que l'exposé et l'exactitude des souvenirs des membres comprennent des divergences importantes et significatives lorsqu'on les compare aux éléments de preuve autrement incontestés sur la bande vidéo. Dans leur déclaration, les membres ont répondu à de nombreuses questions en mentionnant qu'ils ne pouvaient pas se rappeler en détail les événements qui se sont déroulés. Le fait que les membres se sont réunis ensemble et avec le RRF avant de fournir les déclarations m'incite à remettre davantage en question leur version des événements.
13. Conclusion
    La conduite des membres qui sont intervenus est loin de correspondre à celle à laquelle la population canadienne s'attend de la part des membres de la GRC et d'être conforme aux politiques de la GRC. Les membres ont montré qu'ils n'avaient pas réellement tenté de désamorcer la situation et qu'ils ne sont pas intervenus en adoptant une approche mesurée, coordonnée et appropriée.
14. Conclusion
    Les membres n'ont pas adéquatement suivi les principes de leur formation sur le modèle CAPRA et le MIGI lorsqu'ils ont évalué le comportement de M. Dziekanski et, par conséquent, le risque qu'il présentait. L'intervention était donc supérieure au niveau requis et acceptable, contrairement au MIGI et au modèle CAPRA de la GRC.
15. Conclusion
    Comme la GRC classifie l'AI comme une arme intermédiaire et qu'elle fournit à ses membres une formation appropriée pour l'utilisation de l'AI, dans les situations représentant une faible menace parce qu'il s'agit d'un moyen de maîtriser un sujet qui est relativement moins dommageable, les membres qui sont intervenus n'ont pas pleinement apprécié la nature de l'AI en tant qu'arme, et ils y ont eu recours trop tôt.
16. Conclusion
    Même si l'IHIT a retenu les services d'un expert en recours à la force, cet expert n'a pas fourni une orientation adéquate concernant les questions qu'il devait prendre en considération, la portée de son travail ou le mandat qu'on lui avait donné.
17. Conclusion
    Le caporal Robinson, en tant que membre en cause dans l'incident, n'aurait pas dû être autorisé à assister à la séance d'information de l'IHIT au Détachement de Richmond le 14 octobre 2007. Le sergent Attew a omis de s'assurer que seuls les membres compétents de la GRC étaient présents à la séance d'information.
18. Conclusion
    Il était inapproprié que les membres de la GRC qui sont intervenus se retrouvent seuls au bureau du sous-détachement à l'aéroport international de Vancouver après le décès de M. Dziekanski.
19. Conclusion
    Le RRF n'aurait pas dû être autorisé à avoir une rencontre individuelle avec le gendarme Millington avant l'enquêteur de l'IHIT.
20. Conclusion
    Ne serait-ce que par souci d'équité à l'égard des membres qui sont intervenus et afin de leur donner l'occasion d'expliquer les divergences importantes et facilement visibles entre leur version des événements et la vidéo, il aurait été approprié de fournir à ces membres l'occasion de visionner la vidéo de M. Pritchard avant de recueillir leurs déclarations.
21. Conclusion
    Les membres qui sont intervenus dans le cadre de l'incident en cause n'ont pas pris des notes comme il se doit de l'incident mettant en cause M. Dziekanski.
22. Conclusion
    Il n'y a pas eu préjugé ou partialité à l'égard des membres de la GRC en cause dans le cadre de l'enquête de l'IHIT sur le décès de M. Dziekanski.
23. Conclusion
    La GRC aurait dû communiquer aux médias certains renseignements qui auraient servi à clarifier l'information relative au décès de M. Dziekanski et à rectifier les renseignements erronés fournis auparavant, et ce, sans compromettre l'enquête de l'IHIT.

Recommandations

1. Recommandation
   Que la GRC examine le programme d'évaluation de la qualité des AI actuellement en vigueur et détermine s'il convient de l'étoffer afin de garantir un degré élevé de confiance à l'égard de l'utilisation des AI en service.
2. Recommandation
   Que la GRC continue de participer à la recherche indépendante actuelle sur l'utilisation et l'effet de l'AI et qu'elle se tienne au courant à cet égard.
3. Recommandation
   Nonobstant le fait que la GRC a modifié sa politique (en janvier 2009) de manière à ce que l'AI soit utilisée en réponse à une menace à la sécurité d'un membre de la GRC ou d'un membre du public selon l'évaluation par un membre de toutes les circonstances, la GRC doit préciser, à l'intention de ses membres et du public, les circonstances appropriées justifiant l'utilisation de l'AI et le seuil de menace servant à déterminer la pertinence de cette utilisation.
4. Recommandation
   Que la GRC envisage d'examiner sa formation visant à garantir que ses membres connaissent bien la nature potentiellement dangereuse de l'arme et à faire en sorte que la formation donnée aux membres les aide à évaluer adéquatement les situations justifiant l'utilisation de l'AI en tenant compte du degré de douleur infligé au sujet et le résultat que pourrait avoir une telle utilisation.
5. Recommandation
   Que la GRC envisage la conception et la mise en œuvre d'une formation à l'intention de ses membres sur les techniques de communication avec les personnes qui ne peuvent pas communiquer verbalement avec eux.
6. Recommandation
   La GRC doit :

   1. Modifier son formulaire rapport sur l'utilisation d'une arme à impulsions (AI) (formulaire 3996) de manière à ce que les renseignements relatifs à un test d'étincelles soient saisis dans le cadre du processus de déclaration de l'utilisation d'une AI (ou inclure cette exigence dans la future base de données du formulaire Comportement du sujet/Intervention de l'agent);

   2. Modifier son Manuel des opérations afin d'insister sur l'importance du test d'étincelles et d'indiquer clairement que le test est obligatoire pour confirmer le fonctionnement adéquat de l'AI.

7. Recommandation
   Que les procédures de formation et d'orientation des détachements de la GRC comprennent un examen détaillé des installations médicales et de l'équipement médical.
8. Recommandation
   Que la GRC examine ses processus et critères relativement à la tenue d'une enquête interne concernant la conduite de ses membres afin d'en garantir l'application uniforme à l'échelle du pays.
9. Recommandation
   Je réitère ma recommandation tirée de mon rapport intitulé La police enquêtant sur la police (août 2009) : que les enquêtes sur les membres de la GRC impliquant des cas de décès, de blessure grave ou d'agression sexuelle soient confiées à un service de police externe ou à un organisme d'enquête criminelle provincial aux fins d'enquête. La GRC ne participe aucunement à l'enquête. Toutefois, si la GRC continue d'enquêter sur de telles affaires, je recommande alors que la GRC mette en œuvre des directives claires en matière de politique selon lesquelles toutes les enquêtes portant sur un décès ou des lésions corporelles graves et auxquelles participent des membres de la GRC enquêtant sur d'autres agents de police soient de nature criminelle jusqu'à preuve du contraire.
10. Recommandation
    Si le protocole relatif à la présence du RRF doit être maintenu, la GRC doit officialiser le rôle du RRF en fournissant une orientation et des politiques claires visant à garantir que le RRF connaît les limites de sa participation et les protocoles exigés relativement à une telle présence et que, dans tous les cas, le RRF ne rencontre pas seul à seul un membre en cause avant qu'il soit interrogé par un enquêteur.
11. Recommandation
    Je réitère ma recommandation formulée dans la décision relative à l'affaire Ian Bush (novembre 2007) : [q]ue la GRC élabore une politique où elle précisera l'exigence même, le moment auquel y satisfaire et l'usage qui sera fait de la déclaration par obligation de rendre compte que doivent produire les membres de la GRC.
12. Recommandation
    Que la GRC examine ses procédures et politiques opérationnelles afin de garantir que, particulièrement dans les cas graves pour lesquels les membres enquêtent sur les actes d'autres membres, des processus soient prévus pour sensibiliser l'enquêteur à la nature et à l'ampleur des détails requis pendant les entrevues.
13. Recommandation
    À la lumière de la nature persistante de la question, la GRC doit prendre des mesures pour que les membres soient conscients de l'importance de prendre des notes et encourager les superviseurs à examiner régulièrement les notes prises par leurs subalternes afin de garantir la qualité de ces documents.
14. Recommandation
    Étant donné la prolifération des appareils d'enregistrement, on prévoit que les incidents dans le cadre desquels les membres de la GRC chercheront à obtenir des enregistrements vidéo ou audio privés se produiront probablement plus fréquemment à l'avenir. Que la police saisisse un enregistrement vidéo ou audio d'un événement ou qu'elle l'obtienne sur consentement d'un membre du public, la police doit savoir en vertu de quel pouvoir elle peut obtenir l'enregistrement vidéo ou audio et en informer le public. Je recommande que la GRC fournisse à ses membres des précisions sur la procédure relative à l'obtention d'enregistrements vidéo ou audio d'un événement.
15. Recommandation
    Je réitère ma recommandation formulée dans la décision relative à Ian Bush : [q]ue la GRC élabore une stratégie des médias et des communications spécifique aux enquêtes sur des fusillades impliquant des policiers qui tienne compte de la nécessité de faire des mises à jour régulières, significatives et opportunes à l'intention des médias et du public. De plus, la stratégie des médias et des communications devrait comprendre un aperçu accessible par le public précisant les étapes suivantes et les délais prévus pour chacune d'elles. Ma recommandation s'applique également à toutes les enquêtes sur les décès sous garde.
16. Recommandation
    Que la GRC effectue immédiatement un examen de ses politiques et de sa formation afin que les membres reçoivent la formation nécessaire pour être en mesure de reconnaître les risques inhérents à l'asphyxie positionnelle et les signes de celle-ci et de prendre des mesures pour atténuer ces risques.

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