Rapport intérimaire du président – Incident lié au manquement au devoir

Loi sur la Gendarmerie royale du Canada Alinéa 45.42(3)a)

Version expurgée

Le 16 décembre 2009

Traduction

Résumé

Le présent examen fait suite à la décision prise par la GRC concernant le règlement d'une plainte déposée par M. B. au nom de la British Columbia Civil Liberties Association (BCCLA). La BCCLA a dit être préoccupée par le fait que les membres de la GRC qui s'étaient occupés de M. A, qui est décédé alors qu'il était sous la garde de la GRC le 5 août 2007, n'avaient pas respecté les normes professionnelles appropriées en se déchargeant de leur devoir de diligence à son égard.

La GRC a fait enquête sur la plainte et elle en est arrivée à la conclusion que les membres avaient respecté la politique et avaient par conséquent respecté les normes professionnelles appropriées.

Pour les raisons mentionnées ci-après, j'estime que les membres visés n'ont pas respecté la politique de la GRC sur les points suivants : les membres n'ont pas toujours surveillé M. A en respectant totalement la politique de la GRC; M. A n'a pas été évalué par un membre entre les changements de quart de garde; un membre supérieur n'a pas protégé adéquatement les lieux. Ceci étant dit, je ne peux conclure que le résultat aurait été différent pour M. A si les membres avaient pris les mesures appropriées.

Aperçu du processus

Le 12 septembre 2007, la BCCLA a déposé une plainte à la Commission des plaintes du public contre la GRC (la Commission) concernant la conduite des membres chargés de la garde de M. A la nuit de son décès. Au départ, la GRC a mis fin à l'enquête sur la plainte du public en disant que les questions étaient traitées dans le cadre d'autres processus. Cependant, à la suite d'un rapport intérimaire de la Commission indiquant que la décision de mettre fin à l'enquête était inappropriée, on a ordonné à la GRC de mener une enquête sur cette plainte du public.

Comme l'exige la Loi sur la GRC (la Loi), la plainte a été examinée par la GRC. En vertu de la Loi, après avoir effectué l'enquête, le commissaire de la GRC (ou son délégué) doit envoyer au plaignant son rapport final dans lequel sont résumées les conclusions de l'enquête et les mesures prises pour régler la plainte.

Dans son rapport final¹ daté du 12 août 2009, la GRC en est arrivée à la conclusion que les membres visés avaient respecté la politique de la GRC.

La BCCLA, insatisfaite de la façon dont la GRC avait réglé la plainte, a demandé à la Commission de procéder à un examen le 9 septembre 2009. La Commission a reçu de la GRC les documents d'enquête le 25 septembre 2009.

Examen de la plainte par la Commission

Il importe de mentionner que la Commission est un organisme fédéral distinct et indépendant de la GRC. Quand elle enquête sur une plainte, la Commission n'agit pas en qualité d'avocat du plaignant ni de membres de la GRC. Son rôle consiste plutôt à enquêter de façon indépendante et à tirer des conclusions à l'issue d'un examen objectif des renseignements dont elle dispose.

Mes conclusions, qui figurent ci-après, sont fondées sur un examen attentif de tous les documents d'enquête, soit la plainte et la demande d'examen de la BCCLA; le rapport de l'enquêteur sur les plaintes du public; les déclarations des membres visés, des gardiens, des ambulanciers et des amis de M. A; les dossiers du répartiteur; les photographies des lieux et de M. A; le formulaire de mise en détention du prisonnier; le registre des prisonniers; le rapport d'autopsie; les transcriptions de l'enquête du coroner; le rapport final de la GRC ainsi que d'autres documents pertinents.

Résumé de l'incident

De l'avis général, M. A était un homme aimable qui a eu plusieurs démêlés sans affrontement avec la GRC en raison d'incidents liés à l'alcool. Le 4 août 2007, le sergent C et la gendarme D ont rencontré par hasard M. A durant une patrouille régulière en Colombie-Britannique. Il était étendu dans l'herbe devant le bureau de poste et une bouteille de bière se trouvait près de lui. Les agents ont vidé la bouteille de bière et ont réveillé M. A, en lui conseillant de rentrer chez lui. Le sergent C et la gendarme D ont poursuivi leur patrouille et M. A est parti de son côté. Plusieurs heures plus tard, ils ont revu M. A dans un secteur voisin. À ce moment-là, M. A semblait passablement ivre et ils ont décidé de l'arrêter pour ivresse sur la voie publique² et de le garder en détention jusqu'à ce qu'il soit sobre. Pendant le trajet jusqu'au détachement, M. A était accompagné d'un ami, qui avait accepté de se rendre au détachement pour une autre affaire.

Toutes les déclarations des témoins confirment que M. A avait bu ce jour-là. Son ami, qui s'était aussi rendu au détachement, a mentionné que M. A était ivre, mais que rien ne l'avait préoccupé et que M. A ne semblait pas « être malade ou souffrir de quoi que ce soit d'autre ». La gendarme D a indiqué que, même si M. A était ivre et avait besoin d'aide pour marcher, il ne semblait pas être plus ivre que les autres fois où elle l'avait vu dans cet état. M. A a répondu à toutes les questions des membres et semblait se sentir bien de façon générale. Son ami et lui faisaient des blagues assis sur la banquette arrière de la voiture de police pendant le trajet jusqu'au détachement. Quand M. A a été placé en cellule, il a pris sa couverture et son matelas, s'est allongé et s'est endormi. La gendarme D a déclaré que c'est ainsi qu'il se trouvait lorsqu'elle a quitté le détachement à la fin de son quart de travail. Le sergent C a formulé des observations similaires.

Une gardienne a été appelée pour surveiller M. A. Celle-ci est arrivée au détachement et a commencé son quart de travail vers 19 h 25. Elle a été remplacée par un autre gardien vers 3 h 30, le 5 août 2007. Le remplaçant s'est inquiété de l'absence de mouvements de M. A et il a demandé au gendarme E, qui est arrivé plus tard au détachement, d'examiner physiquement M. A. Le gendarme  E est entré dans la cellule de M. A à 4 h 16 et il a constaté que ce dernier ne respirait plus et n'avait pas de pouls. Les services ambulanciers ont été appelés immédiatement. Le gendarme E a essayé à deux reprises d'insuffler de l'air dans les poumons de M. A, mais il n'avait pas accès aux voies aériennes. Ses observations lui ont permis d'établir que M. A était décédé. Les ambulanciers sont arrivés environ vingt minutes après que M. A ait été trouvé inanimé; ils ont entrepris les manœuvres de RCR et ils les ont poursuivies jusqu'à l'hôpital, où le décès de M. A a été constaté. Le pouls de M. A n'a jamais repris.

L'enquêteur principal chargé d'enquêter sur les circonstances entourant le décès de M. A était le sergent F. Le mandat du Groupe des crimes graves est d'enquêter sur les homicides, les morts suspectes, les disparitions de personnes lorsqu'on soupçonne qu'il y a eu acte criminel, les décès de personnes en détention et les fusillades impliquant des policiers. Selon les conclusions de l'enquête, les membres de la GRC visés n'avaient rien à se reprocher. La GRC a déterminé que les gardiens et les membres avaient respecté la politique concernant la surveillance et les soins dont M. A avait fait l'objet.

Le rapport d'enquête de la GRC a été acheminé au bureau des coroners de la Colombie-Britannique. Une enquête du coroner a eu lieu en février 2008. À la fin de l'enquête, le décès a été classé comme étant une mort accidentelle, attribuable à un arrêt respiratoire dû à une intoxication alcoolique aiguë ou consécutif à celle-ci.

Allégation : Les membres de la GRC n'ont pas respecté les normes professionnelles appropriées en se déchargeant de leur devoir de diligence à l'égard de M. A.

a) Décision de placer M. A dans une cellule de la GRC

Tous les agents doivent veiller à ce que les personnes dont ils assurent la garde reçoivent les soins médicaux nécessaires. Les membres de la GRC rencontrent souvent des personnes en état d'ébriété et ils doivent les conduire en cellule pour assurer leur sécurité et celle des autres. Ces personnes sont généralement libérées après quelques heures, lorsqu'elles sont suffisamment sobres pour prendre soin d'elles-mêmes. Cependant, dans certaines circonstances, elles sont tellement ivres qu'elles ont besoin de soins médicaux immédiats. La politique de la GRC mentionne ce qui suit : « Une personne qui est de toute évidence malade, blessée ou d'un niveau de conscience douteux au moment de son arrestation NE DOIT PAS être placée dans une cellule avant d'avoir été examinée par un médecin [...] [italique et majuscules dans l'original]³.

Dans le cas de M. A, il faut se demander si la GRC aurait dû demander des soins médicaux pour lui avant ou au lieu de le mettre en cellule. Comme nous l'avons déjà mentionné, M. A avait déjà été placé en cellule à plusieurs occasions pour ivresse sur la voie publique. Selon les témoins, même si M. A était ivre, avait des troubles d'élocution et était légèrement instable quand il marchait, il était capable de communiquer, répondait de façon cohérente aux questions et ne semblait pas plus ivre que par le passé. Personne n'a exprimé la moindre préoccupation concernant le bien-être de M. A et ne semble avoir cru qu'il était d'un niveau de conscience douteux. Toutes les personnes visées s'attendaient à ce que M. A dégrise et soit libéré quelques heures plus tard. Selon les observations des membres, j'estime qu'il était raisonnable de placer M. A en cellule et de ne pas demander de soins médicaux compte tenu de son degré d'ivresse.

Conclusion : Il était raisonnable de la part des membres de placer M. A en cellule et de ne pas demander de soins médicaux compte tenu de son degré d'ivresse.

b) Surveillance de M. A

Surveillance continue

La politique de la GRC exige que les gardiens ou les membres qui agissent comme gardiens assurent la surveillance continue du prisonnier et consignent ses activités dans le registre des prisonniers⁴. Assurer une surveillance continue consiste à surveiller physiquement ou à observer directement le prisonnier ou à vérifier son état, fréquemment et irrégulièrement, mais en aucun cas à un intervalle de plus de quinze minutes.

Quatre personnes ont été principalement chargées de la surveillance de M. A pendant qu'il était dans sa cellule. La gendarme D et le sergent C ont arrêté M. A et l'ont placé en cellule. La gendarme D a fait la première entrée dans le registre des prisonniers. Cependant, pendant une période de trente-cinq minutes entre le temps où M. A a été placé en cellule et l'arrivée de la première gardienne, on ne sait pas si un membre a surveillé M. A, car il n'y a pas d'entrée dans le registre. Dans sa déclaration, le sergent C a mentionné qu'un membre était sur place en tout temps, mais rien n'indique que quelqu'un a regardé dans la cellule pour observer M. A durant ce temps. La première gardienne ayant assuré la surveillance de M. A a indiqué que le sergent C était le seul membre présent dans le bureau lorsqu'elle est arrivée. Même si la gendarme D a déclaré avoir vérifié l'état de M. A avant de quitter le bureau (avant l'arrivée de la gardienne), il n'y a aucune indication de l'heure, c'est-à-dire si c'était peu de temps après que M. A ait été placé en cellule ou plus tard. Quoi qu'il en soit, il aurait fallu vérifier l'état de M. A au moins deux fois au cours de cette période selon la politique de la GRC et il semble que personne n'ait assumé la responsabilité de la surveillance. À titre de membre supérieur sur place et d'agent responsable, le sergent C aurait dû veiller à ce que M. A soit surveillé adéquatement.

Le registre des prisonniers confirme que la première gardienne chargée de la surveillance de M. A a fait des vérifications à la porte de la cellule à des intervalles se situant généralement entre treize et quinze minutes. Elle a déclaré avoir constaté que M. A respirait et avoir été convaincue de ce fait. Aucun des intervalles entre ses vérifications n'était supérieur à quinze minutes. Cependant, je note que les vérifications faites par le deuxième gardien avant que M. A ne soit découvert inconscient à 4 h 16 ont été faites à des intervalles de seize et de dix-sept minutes, c'est-à-dire qu'ils ne respectaient pas les paramètres énoncés dans la politique de la GRC. La GRC devrait rappeler à tous les gardiens qui travaillent au détachement l'importance de respecter les délais énoncés dans la politique.

Évaluation par un membre supérieur

La politique de la GRC exige également ce qui suit : « au début et à la fin du quart du membre ou du gardien, le membre supérieur de service, accompagné du gardien, évalue chaque prisonnier dans les cellules et en prend note⁵ ».

Le sergent C s'est occupé de placer M. A en cellule et il était le seul membre présent lorsque la première gardienne est arrivée. Il s'est absenté du détachement à quelques reprises jusqu'à environ 22 h ce soir-là. Il semble que le sergent C ne soit pas allé vérifier l'état de M. A avant de quitter le détachement. Au moment du changement de gardiens, il n'y avait apparemment aucun membre présent au détachement et personne n'a été appelé pour évaluer M. A. Aucune évaluation par un membre n'a donc été effectuée et, par conséquent, la politique de la GRC n'a pas été respectée.

Même si je comprends les difficultés auxquelles doivent faire face les petits détachements, la surveillance et l'évaluation attentives des prisonniers constituent une partie importante du devoir de diligence qui incombe aux membres envers les personnes qui sont sous la garde de la GRC. Il faudrait rappeler aux gardiens des petits détachements l'obligation d'appeler un membre pour évaluer les prisonniers lors des changements de quart pour assurer la conformité avec la politique de la GRC.

Caractère raisonnable des évaluations

Il incombe aux membres et aux gardiens d'évaluer les réactions des prisonniers. La politique de la GRC mentionne ce qui suit :

Ne pas tenter d'évaluer les réactions d'une personne qui ne semble pas complètement consciente. Veiller à ce que le gardien comprenne que s'il ne peut s'assurer des réactions du prisonnier, il doit demander à un membre de l'aider à évaluer le prisonnier. Ne jamais présumer que le prisonnier est en train de dormir pour faire passer notamment sa gueule de bois⁶.

La première gardienne en poste a mentionné qu'à son arrivée, M. A dormait, allongé sur le côté, face à la porte. Elle a fait toutes ses observations en regardant par la fenêtre de la porte de la cellule. Le registre des prisonniers confirme ses observations. M. A a changé de position pour dormir plusieurs fois au cours des heures qui ont suivi; cependant, la plupart du temps, il dormait allongé sur le côté, en faisant face à la porte. M. A était toujours très tranquille. Lors de l'enquête du coroner, la gardienne a déclaré que, lorsqu'elle a vérifié l'état de M. A, elle a observé le mouvement de son corps pour voir s'il respirait. Elle a mentionné que M. A respirait lentement et que c'était parfois difficile de vérifier s'il respirait; cependant, elle a aussi noté que cela n'était pas inhabituel pour lui ou comparativement à d'autres prisonniers.

Après que le sergent C ait quitté le détachement ce soir-là, les gendarmes E et G étaient les seuls membres de service. Ils sont retournés au détachement pendant un certain temps, soit entre 2 h et 2 h 30. La gardienne a indiqué avoir alors mentionné au gendarme E que M. A était très calme et qu'elle devait « rester là à regarder pour voir s'il respirait ». Lors de l'enquête du coroner, le gendarme E s'est rappelé seulement que la gardienne avait fait un commentaire général sur le fait qu'il est parfois difficile de voir si les prisonniers respiraient. Il lui a dit qu'il avait parfois le même problème. Il ne se rappelait pas que le cas de M. A ait été mentionné expressément et il n'est pas allé vérifier l'état de ce dernier à ce moment-là. Dans sa demande d'examen, la BCCLA soulève le fait que la divergence entre ces déclarations n'ait pas été soulignée dans le rapport final. Cependant, j'estime que la divergence est fort probablement attribuable à une honnête différence concernant le souvenir d'une conversation rapide et désinvolte. La gardienne a affirmé clairement dans son témoignage sous serment à l'enquête du coroner qu'il s'agissait simplement d'une phrase qu'elle avait dite comme ça et qu'elle n'avait pas demandé au gendarme E de vérifier l'état de M. A ni exprimé une préoccupation selon laquelle l'état de M. A devait être vérifié. Elle a aussi déclaré qu'elle croyait que M. A respirait encore à ce moment-là. J'estime que la conversation ne comporte aucune indication qu'il y a eu action inappropriée ou inaction de la part du gendarme E.

Le deuxième gardien en poste a mentionné que M. a était un prisonnier modèle, qu'il n'était jamais agressif ou provocateur. Les autres fois où il avait été placé en cellule, il avait l'habitude de s'endormir, de se réveiller et de remercier le personnel lorsqu'il quittait le détachement. Il a précisé que, pendant qu'il assurait la surveillance de M. A cette nuit-là, il ne l'a pas vu bouger et il ne l'a pas vu respirer. Il a mentionné « avoir eu l'impression » que quelque chose n'allait pas, mais que cela ne l'avait pas alarmé parce qu'il était normal pour M. A de dormir pendant des heures sans faire aucun mouvement. C'est la raison pour laquelle il a demandé au gendarme E de faire une vérification physique de M. A.

La BCCLA note dans sa demande d'examen qu'un des ambulanciers a mentionné avoir observé de la vomissure dans le visage de M. A; cependant, la présence de vomissure n'a pas été notée dans la section sur l'examen des lieux du rapport final de la GRC. La BCCLA affirme que le fait « que M. [A] ait vomi ou non et que la présence de vomissure ait été observée durant les vérifications du prisonnier sont des faits pertinents pour déterminer si les membres se sont acquitté de leurs devoirs professionnels. » Ni les gardiens ni les membres n'ont noté la présence de vomissure sur le visage de M. A. Un des ambulanciers a observé la présence de vomissure, tandis que l'autre ne l'a pas observée. Il n'y a pas de vomissure apparente sur les photographies des lieux ni sur les photographies de M. A prises avant l'arrivée des ambulanciers. Il semble que, s'il y avait de la vomissure sur le visage de M. A, c'était en très petite quantité et que cela n'était pas nécessairement évident.

Malgré la surveillance, rien ne donne à penser que quelqu'un croyait que M. A n'était pas conscient. Comme les gardiens ne sont pas autorisés à ouvrir la porte de la cellule ou à entrer dans la cellule sans être accompagnés d'un membre régulier pour des raisons de sécurité, je suppose que, selon la prépondérance des probabilités, le deuxième gardien a demandé à un membre d'entrer dans la cellule parce qu'il était préoccupé au sujet de M. A. Même si, pendant tout ce temps, les gardiens croyaient que M. A dormait, rien ne permet de croire qu'avant la découverte de son corps inanimé, les gardiens n'avaient pu s'assurer de ses réactions et ont décidé de présumer qu'il « dormait pour faire passer sa gueule de bois ». J'estime que les évaluations de M. A effectuées par toutes les personnes visées, fondées sur les circonstances immédiates ainsi que sur ses antécédents, étaient raisonnables.

Absence de surveillance par caméra ou vidéo

Le sergent C a mentionné avoir placé par erreur M. A dans la cellule où il n'y avait pas de surveillance fonctionnelle par caméra ou vidéo; il croyait l'avoir placé dans la cellule où la caméra fonctionnait. Des éléments de preuve montrent que le sergent C avait fait des efforts pour faire remplacer la caméra défectueuse; celle-ci a été remplacée plus tard. J'estime que le fait que M. A ait été placé dans la cellule où il n'y avait pas de caméra est une erreur malheureuse mais innocente.

Recommandation : Que l'on fournisse à tous les membres et gardiens du détachement de la GRC des directives opérationnelles concernant la « surveillance continue » et l'évaluation appropriées des prisonniers ainsi que la politique de la GRC applicable.

c) Prestation de soins médicaux

Dans sa demande d'examen, la BCCLA affirme ce qui suit :

Les manœuvres incroyablement restreintes de RCR effectuées sur M. A par les membres de la GRC indiquent que, soit ils ont été incorrectement formés, soit ils n'ont pas suivi la formation. Les conclusions de l'enquête du coroner indiquent que les membres de la GRC ont essayé seulement à deux reprises d'insuffler de l'air dans les poumons de M. A pour tenter de le réanimer. Ils n'ont fait aucune autre tentative de réanimation au cours des 20 minutes précédant l'arrivée des ambulanciers. Lorsque ces derniers sont arrivés, ils ont entrepris immédiatement les manœuvres de RCR et ils les ont poursuivies durant le transport et après leur arrivée à l'hôpital. La divergence entre les tentatives de réanimation des membres de la GRC et celles des ambulanciers doit être examinée.

Un des ambulanciers qui s'est occupé de M. A, M. H, a indiqué que, dès son arrivée au détachement, il a inséré un tube dans la trachée de M. A et a commencé les manœuvres de RCR, qui ont été poursuivies sur le trajet jusqu'à l'hôpital. Les ambulanciers ont aussi branché un défibrillateur externe sur M. A afin de déterminer si un choc pouvait ou non être utilisé pour obtenir un pouls; cependant, à aucun moment l'appareil n'a indiqué qu'un choc pouvait ou devait être utilisé, de sorte que l'appareil n'a pas été utilisé. Il n'y a eu aucun pouls ni respiration durant ce temps. Lors de l'enquête du coroner, M. H a témoigné de ce qui suit :

Q. Bien. Le dernier témoin, le gendarme E, a dit qu'il s'était écoulé un certain temps au cours duquel aucune manœuvre de RCR n'avait été effectuée avant votre arrivée et, dans votre rapport, on indique qu'aucune manœuvre de RCR n'était en cours quand vous êtes arrivés.

R. Mm-hm.

Q. Pourquoi avez-vous entrepris des manœuvres de RCR?

R. C'est notre — c'est notre protocole quand nous ne savons pas depuis combien de temps une personne a été en arrêt sans manœuvre de RCR appropriée, quand nous ne le savons pas, sauf s'il y a des contre-indications évidentes à pratiquer les manœuvres de RCR, alors nous les faisons.

Q. Ok. De quelle sorte de contre-indications parlez-vous?

R. Oh, lorsqu'une ordonnance de non-réanimation est en vigueur.

Q. Bien.

R. Nous pouvons voir si la rigidité cadavérique s'est installée chez un patient.

Q. Bien. Suivez-vous une formation pour reconnaître cela?

R. Le corps est alors rigide comme une planche, pour dire les choses franchement.

[...]

Q. Alors, il existe certains signes évidents --

R. Ouais.

Q. -- ou situations évidentes? Mais, s'il y a des zones grises où vous n'êtes pas certains, alors votre protocole consiste à le faire?

R. À le faire, oh, bien sûr, oui.

[...]

Q. [Keith Jamieson, le conducteur de l'ambulance et un ambulancier à la retraite] a fait une déclaration à la police dans laquelle il a dit que la peau lui avait semblé très froide et qu'il semblait y avoir un peu de lividité sur les bras de M. A. Avez-vous remarqué cela vous aussi?

R. Non. J'étais trop occupé à faire fonctionner le DEA et à faire les respirations et tout ça — mais il pouvait y en avoir. Vous savez, parfois on ne peut — on ne peut pas toujours remarquer ces choses dans une situation stressante.

[...]

Q. En aucun temps pendant que vous vous occupiez de M. A vous n'avez vu de signe de vie?

R. Non.

Le gendarme E a mentionné que, lorsqu'il s'est approché de M. A, il a essayé de le stimuler verbalement puis il a essayé de le stimuler par la douleur, mais qu'il n'y a eu aucune réaction. Il a touché sa peau, qui était froide. Il a vérifié s'il respirait et s'il avait un pouls, mais il n'y en avait aucun. Il a tenté de lui insuffler de l'air dans les poumons à deux reprises, mais il n'a pas entrepris les manœuvres de RCR. À ce moment-là, sa formation lui avait appris que la première priorité était d'accéder aux voies aériennes, mais il en a été incapable. Le gendarme E croyait également qu'en raison de la couleur et de la froideur de la peau de M. A et de la rigidité de sa mâchoire et de son bras, il était décédé.

Le sergent C a déclaré lors de l'enquête du coroner que, lorsqu'il est arrivé au détachement, le gendarme E lui a dit que M. A était froid et qu'il était rigide. Le sergent C croyait aussi que M. A était déjà décédé à ce moment-là.

Étant donné les témoignages des ambulanciers et des membres, j'estime qu'il était raisonnable pour le gendarme E de conclure que M. A était décédé et que les manœuvres de RCR n'étaient pas une option valable à ce moment-là.

Conclusion : La décision du gendarme E de ne pas entreprendre des manœuvres de RCR parce qu'il estimait que M. A était déjà décédé était raisonnable dans les circonstances.

d) Protection des lieux

La politique de la GRC mentionne que « lorsqu'un prisonnier ou qu'une personne arrêtée ou sous la garde de la GRC meurt ou est grièvement blessée, une enquête indépendante est menée immédiatement⁷ » et que le superviseur est responsable de protéger les lieux. Cependant, après que M. A soit parti en ambulance, le gardien en poste est entré dans la cellule, a enlevé la couverture et le matelas et a nettoyé la cellule au boyau pour faire partir l'urine présente sur le sol et au bas du matelas. Les gardiens ont déclaré qu'il s'agissait de la procédure habituelle quand un prisonnier quittait une cellule. Lors de l'enquête du coroner, certains membres ont indiqué qu'ils ne pensaient pas que les gardiens étaient chargés de nettoyer les cellules. La politique de la GRC indique que les gardiens sont chargés de vérifier les cellules, les couchettes, les matelas et les couvertures quand un prisonnier est libéré. Ils sont aussi chargés de plier les couvertures et de nettoyer les cellules⁸.

Lorsqu'il a constaté l'état de M. A, le gendarme E a appelé le sergent C, qui était le membre responsable, pour qu'il vienne au détachement. Dans sa déclaration, le sergent C a reconnu l'erreur qu'il avait faite en ne prenant pas les mesures requises pour protéger les lieux. Cependant, comme le sergent C a reconnu son erreur, j'estime qu'il n'est pas nécessaire de formuler de recommandation en ce qui concerne cette conclusion.

Conclusion : À titre de membre supérieur présent au détachement, le sergent C a omis de s'assurer que les lieux du décès de M. A étaient protégés; cependant, j'estime que le sergent C a reconnu son erreur de façon appropriée.

Commentaire sur la qualité du rapport final de la GRC

Dans sa demande d'examen, la BCCLA s'est plainte de la qualité de l'enquête sur la plainte du public et de la qualité du rapport final de la GRC. Elle a mentionné plus particulièrement que l'enquête criminelle n'était pas un substitut à une enquête sur la conduite professionnelle et que le rapport ne comportait pas d'analyse de la conduite professionnelle.

Pour ce qui est de la qualité de l'enquête, j'estime que le matériel fourni par la GRC contenait suffisamment d'information pour déterminer la valeur de la plainte du public. En conséquence, je n'ordonne pas à la GRC de mener une enquête plus poussée, comme le demandait la BCCLA.

La Loi sur la GRC exige que le rapport fourni aux plaignants fasse état des résultats de l'enquête⁹. Les « résultats » ne doivent pas être une simple récapitulation des faits reconnus. En ce qui concerne les conclusions de l'enquête, les rédacteurs du rapport final sont tenus, en vertu du Guide des enquêtes de la GRC, de se conformer aux directives suivantes : « Donnez des explications claires et indiquez si l'allégation est appuyée ou non par les éléments de preuve ou indéterminée, ou si l'enquête est close » et « S'il y a lieu, reprenez uniquement les éléments qui se rapportent à l'allégation traitée »¹⁰. Dans le cas qui nous occupe, le rapport final contient une dizaine de pages de résumés des témoins et autres faits. Ces pages sont immédiatement suivies de trois autres pages où sont citées des sections complètes de la politique de la GRC portant sur la garde des prisonniers. À la fin du rapport, il y a un court paragraphe qui indique ce qui suit :

À la lumière des entrevues menées durant l'enquête criminelle, les employés du détachement de Tofino ont respecté la politique. En outre, des mesures immédiates ont été prises pour rectifier la question de l'équipement vidéo en circuit fermé, mais la caméra n'a pas été installée immédiatement. Durant l'enquête du coroner, on n'a conclu à aucune faute de la part de la GRC concernant les soins apportés à M. A. Le jury a toutefois formulé certaines recommandations pour éviter que des incidents similaires ne se reproduisent.

Lorsqu'il a présenté le rapport final, l'enquêteur sur les plaintes du public a inséré la mention suivante avant le paragraphe susmentionné : « CONCLUSIONS : INSÉRER LES CONCLUSIONS ET LA JUSTIFICATION » et il a indiqué qu'il avait laissé un espace pour que le signataire du rapport insère les conclusions. Apparemment, une décision a été prise de ne pas remplir cette section.

À la lumière de ce qui précède, je suis d'accord avec l'allégation de la BCCLA selon laquelle le rapport final ne comportait pas d'analyse significative et, par conséquent, de justification. Aucun lien n'a été établi entre le long résumé des faits, les longues citations de la politique de la GRC et la conclusion finale selon laquelle les employés de la GRC avaient respecté la politique. Le rapport final comporte également ce qui semble être une confiance inappropriée dans les résultats de l'enquête du coroner, car ni le jury ni le coroner n'est habilité à en arriver à une conclusion de faute de la part de la GRC.

Recommandation : Que le commissaire ordonne à toutes les personnes chargées d'approuver les lettres de règlement final pour les plaintes du public au détachement de la GRC d'examiner ce rapport et de consulter la Loi sur la GRC et le Guide national des enquêtes internes de la GRC pour obtenir une orientation sur la façon de rédiger des réponses suffisantes aux plaintes du public.

Après avoir examiné la plainte, je dépose mon rapport intérimaire conformément à l'alinéa 45.42(3)a) de la Loi sur la GRC.

Le président,
______________________________
Paul E. Kennedy

1 Je note que la BCCLA a modifié sa plainte pour y inclure une allégation concernant le déplacement du corps pour la prise de photographies, allégation qui a été traitée dans un rapport final distinct et qui ne fait pas l'objet du présent examen.

2 Conformément à la Liquor Control and Licensing Act de la Colombie-Britannique.

3 Manuel des opérations de la GRC, chapitre III.3, section E.3.a.

4 Manuel des opérations de la GRC, chapitre III.3, section H.2 et Manuel des opérations de la GRC, partie 19.3, version du 2007-05-03, paragraphes 5.1 et 5.2.

5 Manuel des opérations de la GRC, partie 19.3, version du 2007-05-03, paragraphes 5.5 et 1.11.

6 Manuel des opérations de la GRC, partie 19.3, version du 2007-05-03, paragraphe 2.3.

7 Manuel des opérations de la GRC, partie 19.5, paragraphes 1.1 et 1.2.

8 Manuel des opérations de la GRC, chapitre III.3, section H.11.

9 Paragraphe 45.4(b).

10 Guide national des enquêtes internes de la GRC, p. 35.